Ny prosedyre ved spinalpunksjon reduserer komplikasjoner
I 2017 opplevde en pasient alvorlig blødningskomplikasjon etter spinalpunksjon ved et sykehus i Helse Nord. Hendelsen førte til at også UNN reviderte sine egne prosedyrer.
De har forbedret pasientsikkerheten ved spinalpunksjon. Fra venstre: Karin Eines, hjelpepleier, Lilly Ann Klaussen, seksjonsleder, Iben Keim Larsen, lege, Lisa Hustad Johansen, fagsykepleier, Susanne Gaarden Ingebrigtsen, legespesialist, Ola Iversen. Foto: Jan Fredrik Frantzen, UNN
Ulike tiltak ble testet: endret nålestørrelse, lommekort, sjekkliste og standardisert journalmal.
Alle spinalpunksjoner og komplikasjoner ble registrert og observert kontinuerlig i statistisk prosesskontroll (SPC) for å undersøke effekten av tiltakene.
Ny prosedyre, endret størrelse på punksjonsnålen og opplæring av leger har hittil redusert andel komplikasjoner fra 10 til 1 %.
Den nye prosedyren har prosedyrenummer PR46826 i Docmap.
Hva lærte vi?
- Småskalatest med kollega, lær av testen, endre og test på nytt før implementering av ny prosedyre
- Ny prosedyre sprer seg ikke som ringer i vann
Videre planer
Sørge for at forbedringen vedvarer:
- Fortsatt registreringer og gjennomgang av komplikasjoner
- Videreføring av det tverrfaglig forbedringsteamet
Referanse
Kontaktinformasjon
Susanne Ingebrigtsen,
legespesialist ved Nevro-, hud og revmatologisk avdeling i UNN
Sist oppdatert 25.07.2023