UNN svarer: Ablasjonsbehandling av atrieflimmer

Av Einar Bugge, klinikksjef Hjerte- og lungeklinikken UNN og ”Hjerteelektriker”

Tilbud om ablasjonsbehandling av atrieflimmer er nå etablert i UNN Tromsø. Dette er et begrenset tilbud som retter seg mot pasienter med anfallsvis (paroksysmal) atrieflimmer med svært mye symptomer/plager og dårlig eller manglende effekt av medikamentell behandling.

Mens ablasjonsbehandling av "enklere" rytmeforstyrrelser som WPW, atrieflutter og andre former for anfallsvis supraventrikulær takykardi er vel etablert og kan utføres med høy suksessrate og lav komplikasjonsrisiko - og med begrenset ressursinnsats, er radiofrekvens ablasjonsbehandling av atrieflimmer langt mer ressurskrevende, komplisert og beheftet med noe større fare for alvorlige komplikasjoner (tamponadeutvikling, hjerneslag og annet).

Suksessrate

Hos pasienter med anfallsvis atrieflimmer og strukturelt relativt normale hjerter (dvs. ikke vesentlig hjertesvikt eller klaffefeil, ikke vesentlig forstørrete forkammere) kan man påregne en suksessrate på 50-70 % etter første gangs behandling, og kanskje 70-80 % etter to eller flere gangers behandling.

Hos pasienter med kronisk atrieflimmer og/eller hjertesvikt eller annen vesentlig strukturell skade på hjertet er suksessraten vesentlig lavere (og prosedyren mer komplisert), og det foreligger ikke et generelt tilbud om ablasjonsbehandling for disse pasientene. Unntak kan være aktuelt for pasienter som åpenbart utvikler alvorlig hjertesvikt på grunn av sin flimmer, men der hjertefunksjonen mer eller mindre normaliseres når pasientene holdes i sinusrytme (”takykardiomyopati”) – disse kan noen ganger være aktuelle for ablasjonsbehandling etter individuell vurdering.

Hos pasienter med paroksysmal atrieflimmer skal kronisk medikamentell behandling med antiarytmikum (flecainid, sotalol, amiodarone), ofte i tillegg til frekvensreduserende medikasjon, i utgangspunktet være forsøkt med manglende effekt og/eller uakseptable bivirkninger før ablasjonsbehandling er aktuelt.

Behandling

Behandlingen er som nevnt ressurskrevende, og krever oftest to spesialister samt to-tre spesialiserte sykepleiere i 3-6 timer pr. pasient. Før prosedyren skal pasientene være antikoalgulert med Marevan med INR i terapeutisk område i minimum tre uker. Det gjøres umiddelbart i forkant av behandlingen også øsofagus-ekko, for å utelukke tromber i venstre forkammer.

Selve ablasjonen gjøres med transvenøs tilgang fra lysken til høyre forkammer, og derfra med såkalt transseptal tilgang til venstre forkammer, der vi søker å oppnå elektrisk isolasjon av lungevenene der de munner inn i forkammeret. Pasientene er under ablasjonen våkne, får litt sederende og smertestillende etter behov, noe smerter og ubehag må påregnes. Den lange prosedyretiden er en påkjenning for mange.

Effekter

Dokumentasjonen på prosedyrens effekt baserer seg foreløpig i stor grad på publiserte pasientserier fra enkeltsentre. Randomiserte undersøkelser foreligger i bare begrenset grad, og da foreløpig kun med 12 måneders oppfølging. Da er det dog rimelig godt dokumentert at man kan påregne redusert forekomst av flimmer og bedring av symptomer i den utstrekning som er angitt ovenfor.

Effekt på hardere endepunkter, som redusert forekomst av hjertesvikt, hjerneslag og andre alvorligere følger av atrieflimmer er foreløpig ikke dokumentert. Det er heller ikke dokumentert at man etter flimmerablasjon trygt kan seponere antikoagulasjonsbehandling hos pasienter som i utgangspunktet har indikasjon for dette. Således er ønske om å slippe antikoagulasjonsbehandling ikke relevant i forhold til indikasjonsstillingen for flimmerablasjon.

Ventetid

Nasjonalt har ventetiden for flimmerablasjon vært svært lang, opp til tre år. Vi har nokså nylig startet opp med dette i Tromsø, og har foreløpig ikke så svært lang ventetid. I henhold til nye nasjonale føringer skal de mest plagede pasientene som er aktuelle for ablasjonsbehandling ha tilbud om dette innen 6 måneder.

Pasienter med plager som ikke er invalidiserende i den grad at de går ”vesentlig ut over daglige gjøremål” må nok påregne noe lenger ventetid. Vi har ved UNN Tromsø etter oppdrag fra Helse Nord RHF forpliktet oss til å gjøre ca 60 flimmerablasjoner i 2011. Utviklingen i ventetid vil i stor grad være avhengig av hvor stor pågang av pasienter vi får fremover.