UNN svarer: Medikamentell behandling av hjertesvikt

Av: Kristina Larsby, seksjonsoverlege, hjertemedisinsk sengepost, UNN Tromsø

På vår avdeling følger vi de europeiske guidelines, som er publisert på http://www.escardio.org/Pages/index.aspx. Alle pasienter uten kontraindikasjoner skal få en ”grunnpakke” bestående av loopdiuretikum, betablokker og RAS-hemmer (fortrinnsvis ACE-hemmer, ved bivirkninger velger en ATII-blokker).

Dette er uavhengig av etiologi til hjertesvikten. Da medisinene gir blodtrykksfall, og kan medføre forverrelse i nyrefunksjon, trapper en opp betablokker og ACE-hemmer gradvis til måldose. Måldose er angitt i Felleskatalogen for de forskjellige medikamentene.

Det er anbefalt et doseøkningsintervall på 2 uker med kontroll av Na, K, Krea samt puls og BT. En trapper så opp ACE-hemmer og betablokker enten til måldose eller til høyeste tolererbare dose. Diuretika må oftest startes i en litt høyere dose for så å trappes ned etter hvert som effekten av de andre medikamentene øker.

Vi har ingen fast praksis i forhold til hvilket medikament vi velger i hver gruppe. Jeg velger ofte bumetanid som diuretikum da det er stabilere biotilgjengelighet, men jeg skifter aldri fra annet diuretikum dersom dette er velfungerende.

Dersom pasienten ikke blir symptomfri på angitte regime skal en legge til aldosteronantagonist eller muligens ATII-blokker. Hos noen pasienter, de med atrieflimmer eller rask hjertefrekvens kan en også velge digitoxin i lavdose som tilleggsmedikament. Noen pasienter er kandidat for resynkronisering/biventrikulær pacemaker etter at medisinene er titrert til maks, og de med lavest EF vurderes for ICD etter opptitreringen.

Det som er viktig ved opptitrering av medisiner er at en ikke lar seg ”skremmes” av målt lavt blodtrykk så lenge pasienten ikke har hypotensjonsrelaterte symptomer. Vi aksepterer også en viss økning i kreatinin (30 %) dersom den legger seg stabilt høyt og ikke fortsetter å stige.

Behandlingen begrenses altså av og til av svimmelhet, bradykardi < 50, økende kreatinin eller elektrolyttforstyrrelse, men ofte kan en fortsette opptitrering av medikamenter etter en liten ”pause” hvor en går tilbake til den dosen pasienten faktisk tålte.

Jeg kan anbefale alle som jobber med hjertesviktpasienter European Society of Cardiologys ”Pocket Guidelines” for hjertesvikt. Den kan bestilles på http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/GuidelinesList.aspx eller en kan bruke nettversjonene av guidelines.