Gravide: Oppdaterte seleksjonskriterier ved planlagt fødsel

Av: Martin Grønberg, avdelingsoverlege ved Kvinneklinikken

Utgangspunktet for seleksjonskriteriene er de nasjonale kravene ”Et trygt fødetilbud” og Helse Nords anbefalinger om seleksjon av fødende til riktig behandlings- og omsorgsnivå i regionen. UNN HF har tilpasset seleksjonskriteriene etter lokale forhold.

(Last ned kriteriene og skjema for seleksjon som pdf i slutten av artikkelen)

UNN HFs opptaksområde

• Fødestua i Midt Troms, Finnsnes, Lenvik kommune og Fødestua i Nord-Troms, Sonjatun, Nordreisa kommune
• Fødeavdelinger uten barneavdeling ved UNN Narvik og UNN Harstad
• Kvinneklinikken i UNN Tromsø som ivaretar både de normalt fødende, de med moderat og høy risiko for komplikasjoner, det vil si fødsler der den fødende har kjente risikofaktorer

Seleksjon gjøres ved første kontroll hos fastlege/jordmor. Informasjon om seleksjonskriterier for valg av fødested gis til den gravide og revurderes fortløpende. Vurdering vedrørende planlagt fødested gjøres rutinemessig tre ganger i løpet av svangerskapet, utover det avhengig av behov eller endrede forhold.

Vurdering i svangerskapet

• 1. trimester – primærhelsetjeneste
• Screening 18 uker – spesialisthelsetjeneste
• Uke 35/36: avhengig av hvem som følger pasienten

Mal som skal brukes for vurdering er felles for både spesialist- og primærhelsetjeneste. Malen fås både som elektronisk versjon og i papirutgave. Seleksjonsskjemaet skal følge den gravide gjennom svangerskapet sammen med ”Helsekort for gravide”.

Fødestuer

• Fødestue er et fødetilbud til friske kvinner med et normalt svangerskap som ønsker å føde der
• Gravide må være forberedt på overflytting til sykehus dersom komplikasjoner oppstår før, under eller etter fødsel

Kvinner som kan føde på fødestuer

• Friske flergangsfødende
• Friske førstegangsfødende ≤ 35 år
• Normalt svangerskap
• Foster i hodeleie
• Ingen kjente sykdommer som kan medføre komplikasjoner
• Tidligere normale svangerskap og fødsler
• Fødselen starter spontant mellom fullgåtte svangerskapsuker 36+0 og 41+3 dager. Kontroll av den gravide etter uke 41+3 kan gjøres på fødestue ved jordmor så fremt det finnes CTG- og ultralydkompetanse
• Fødselen er definert som lavrisiko
• Kvinner som tidligere har vært forløst med tang/vakuum, og hvor det ikke forventes gjentagelsesrisiko, kan føde på fødestue etter individuell vurdering i dialog med medisinskfaglig ansvarlig ved fødeavdeling/kvinneklinikk

Kvinner som bør føde på fødeavdeling/kvinneklinikk

Kvinner med følgende tilstander skal som hovedregel henvises til fødeavdeling eller kvinneklinikk, men kan etter spesiell vurdering i samarbeid med fødeavdeling eller
kvinneklinikk føde på fødestue:

• Tenåringsgravide < 18 år
• Moderat overvekt, BMI (før svangerskapet) > 27. Kvinner med BMI mellom 27 og 30 (før svangerskapet) kan føde på fødestue etter individuell vurdering i dialog med medisinskfaglig ansvarlig fødeavdeling/kvinneklinikk
• Uspesifikke forhold som psykiske eller psykososiale problemstillinger

Jordmor kan anbefale sykehusfødsel ut fra en helhetsvurdering uten nødvendigvis å vise til nevnte kriterier. Spesiell aktsomhet skal vises hvis mor er storrøyker eller har født mer enn 4 barn før.

Overflytting fra fødestuer

Fødestuer vil i gitte situasjoner overflytte kvinner til fødeavdeling eller kvinneklinikk i UNN HF. Det vil vanligvis være behov for kompetent ledsager under syketransporten, både før og etter fødsel.

Indikasjoner for overflytting under eller i forbindelse med fødsel

• Fostervannsavgang > 24 timer uten etablerte rier
• Avvikende leie/presentasjon av foster
• Høytstående hode til tross for gode rier
• Misfarget fostervann tidlig i fødselsforløpet
• Rikelig/unormal blødning
• Behov for fosterovervåkning ved truende føtal asfyksi eller annen usikkerhet vedrørende fosterhjertelyden
• Vurdert behov for følgende medikamentell smertelindring
  - Parenterale opiater
            - parenteral smertelindring skal som regel ikke brukes på fødestue men kan under 
              gitte forutsetninger brukes i henhold til lokale rutiner
            - epiduralbedøvelse
            - spinalbedøvelse
• Vurdert behov for medikamentell stimulering av rier
     - Stimulering på fødestue kan vurderes dersom hodet står på bekkenbunn og det ikke er mistanke om dystoci –   ved tvil konsulteres medisinskfaglig ansvarlig fødeavdeling/kvinneklinikk
• Protrahert forløp
  - Hovedregel er at man ikke skal gjøre amniotomi tidlig i åpningsfasen på fødestue. Avvik skal begrunnes og dokumenteres
  - Ved tvil skal medisinskfaglig ansvarlig fødeavdeling/kvinneklinikk konsulteres
• Kvinner med tidligere keisersnitt anbefales ikke fødsel på fødestue selv om de har født normalt etterpå

Indikasjoner for overflytting etter fødselen – kvinnen

• Fastsittende placenta, med eller uten blødning
• Sfinkterruptur grad III og IV, dype vaginal-/perinealrifter, cervixruptur
• Unormal etterbyrdsblødning, atoni eller blødning fra rifter
• Andre indikasjoner

Indikasjoner for overflytting – nyfødt

• Mistenkt sykdom hos nyfødt
• Respirasjonsproblemer
• Misdannelser, skade eller fraktur
• Gulsott
• Fysiologisk gulsott kan behandles på fødestue i samarbeid med tilhørende barneavdeling under forutsetning at utstyr for både diagnostikk og behandling er tilgjengelig og oppdatert
• Andre indikasjoner

Fødeavdelinger

Fødeavdelinger skal ta hånd om gravide med moderat risiko tilpasset avdelingens kompetanse. Kvinner med følgende risikofaktorer kan føde på fødeavdeling, eller et høyere nivå, under forutsetning av nødvendig kompetanse i avdelingen

• Hypertensiv sykdom, mild og moderat preeklampsi
  - Alvorlig preeklampsi forløses lokalt etter individuell vurdering
• Overvektige med BMI (før svangerskapet) > 30 og < 35
  - BMI (før svangerskapet) mellom 35 og 40 kan forløses på fødeavdeling etter individuell vurdering i dialog med medisinskfaglig ansvarlig kvinneklinikk
• Undervektige med BMI (før svangerskapet) < 19
• Estimert fostervekt > 4500 g
• Trombofilier med moderat risiko
• Tidligere alvorlig komplikasjon under svangerskap eller fødsel
• Induksjoner
• Kvinner som er omskåret med antatt behov for legekompetanse
• Førstegangsfødende > 35 år
• Svangerskap ≥ 41 + 4
• Gravide som har kjent mindre liv over flere dager
• Langvarig vannavgang > 24 timer
• Kostregulert diabetes, velregulert
• Preterm fødsel ≥ 35 + 0 dager
• Epilepsi uten anfall i svangerskapet evt. i dialog med kvinneklinikk
• Tvillingfødsler
  - Planlagt elektiv keisersnitt ved termin
  - Tvillinger > 36 uker uten veksthemning og planlagt forløsning med keisersnitt

Kvinner med følgende risikofaktorer skal føde ved Kvinneklinikken UNN Tromsø

• Diabetes mellitus (insulinkrevende)
• Preeklampsi (alvorlig)
  - Kan forløses på fødeavdeling etter individuell vurdering evt. i dialog med Kvinneklinikken ved gestasjonsalder > 35 uker
• Foster med påvist utviklingsavvik (med behov for intervensjon kort tid etter fødsel)
• Veksthemning
  -  < 37 uker skal forløses på Kvinneklinikken UNN Tromsø
  -  > 37 uker uten tilleggssykdommer kan forløses på fødeavdeling etter individuell vurdering i dialog med medisinskfaglig ansvarlig kvinneklinikk
• Flerlinger/vaginale tvillingfødsler
• Vaginale setefødsler selekteres til Kvinneklinikk UNN Tromsø. Fødeavdelinger kan utføre elektive keisersnitt der indikasjon for dette er i tråd med nasjonale retningslinjer
• Immunisering med betydning for barnet
• Alvorlig hjerte/kar/lunge/nyre eller alvorlige revmatiske sykdommer eller kollagenoser hos mor eller andre alvorlige sykdommer hos mor
• Tidligere født barn med alvorlig GBS-infeksjon
• Rusmiddelbruk under svangerskap
• Gravide under LAR-behandling
• HIV
• Trombofili med stor risiko for trombose eller tilstander med blødningsrisiko
• BMI (før svangerskapet) > 40
  - BMI (før svangerskapet) > 35 og < 40 kan forløses i fødeavdeling etter individuell vurdering
• Thyreoideasykdommer hos mor med TRAS-antistoff
• Placenta praevia
• Preterm fødsel < uke 35+0 dager
  - Preterm fødsel ≥ 35 + 0 dager kan forløses ved fødeavdeling uten barneavdeling

Gjennomføring i praksis

Seleksjonskriteriene omhandler den planlagte forløsningen. Seleksjonskriteriene ligger også i bunn for den akutte situasjonen, men her bør situasjonene vurderes individuelt. Det oppfordres til tidlig kontakt og dialog mellom fødestue, fødeavdeling og kvinneklinikk ved overflytting til annet fødested.

Fastlege og jordmor i kommunehelsetjenesten har ansvar for tidlig å informere den gravide om hvor hun bør og skal føde. Hun får også da beskjed om at forutsetningene kan endres underveis i svangerskapet.

Avvik fra seleksjonskriteriene skal dokumenters nøye.

Den gravide skal ha skjema ”Seleksjon til fødested” sammen med ”Helsekort for gravide” som fylles ut, og informasjon som sier hvor hun skal henvende seg.

Ved planlagt opphold i påvente av fødsel av medisinske grunner på annen plass enn hjemstedet, har fastlege/jordmor ansvar for informasjon til den gravide vedrørende økonomi, bestilling av hotell, planlagte kontroller på fødepoliklinikken.

Etter fødsel planlegges barseltiden på hjemstedet der det er medisinsk forvarlig.